Druki do pobrania

Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy.

– Wniosek

– Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

Sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby lub rodziny ustala się na podstawie następujących dokumentów:

1. dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;
2. skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub książeczki zdrowia dziecka;
3. dokumentów określających status cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej;
4. decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;
5. orzeczenia komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997 r., orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenia komisji lekarskiej;
6. orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności;
7. zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe;
8. zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe;
9. zaświadczenia albo oświadczenia o okresie zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenia społeczne, oraz o okresach nieskładkowych;
10. dowodu otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;
11. zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych;
12. zaświadczenia albo oświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej;
13. decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy;
14. decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustaleniu kapitału początkowego;
15. zaświadczenia albo oświadczenia o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników;
16. dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne rolników;
17. dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą,
18. zaświadczenia albo oświadczenia o zadeklarowanej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą;
19. zaświadczenia o których mowa w art. 8 ust. 7 i 8;
20. zaświadczenia albo oświadczenia o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust. 11 i 12;
21. decyzji organów przyznających świadczenia pieniężne;
22. oświadczenia o stanie majątkowym.

D R U K I

Załącznik nr 1 – Wniosek o pomoc

Załącznik nr 1a – Wniosek – usługi opiekuńcze

Załącznik nr 1b – Zaświadczenie lekarskie – usługi opiekuńcze

Załącznik nr 2 – Zaświadczenie o wynagrodzeniu

Załącznik nr 3 – Oświadczenie o okresie zatrudnienia

Załącznik nr 9 – Oświadczenie o zadeklarowane podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób prowadzących działalność gospodarczą

Załącznik nr 10 – Zaświadczenie lekarskie

I. Zasiłek rodzinny oraz dodatki – wzór wniosku do stosowania na okres 2023/2024

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO – bez zmian

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHDOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)

II. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)

III. Zasiłek pielęgnacyjny

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)

IV. „Nowe” Świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OD 1 STYCZNIA 2024 R. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OD 1 STYCZNIA 2024 R. (wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

V. „Stare” świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH DO 31 GRUDNIA 2023 r. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

VI. Świadczenie rodzicielskie

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

VII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za Życiem”

Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (obowiązujący od 1 lutego 2023 r.)

Z uwagi na indywidualny charakter świadczeń – pozostałe niezbędne druki – do pobrania w Ośrodku Pomocy Społecznej w Nowym Tomyślu – pokój Nr 1.

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY

7. WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego o wysokości przychodu oraz o wysokości i formie opłacanego podatku dochodowego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest odpowiednio prawo do świadczeń rodzinnych, świadczeń z funduszu alimentacyjnego lub świadczenia wychowawczego, dotyczące osoby rozliczającej się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

1. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie zasiłku szkolnego

2. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego

3. Zaświadczenie o wynagrodzeniu

1.Oświadczenie dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą RYCZAŁT DDM1. WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

2.Oświadczenie dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą ZASADY OGÓLNE DDM

3.wniosek DM od 01.07.2021

4.Zaświadczenie o dochodzie

5.Oświadczenie dotyczące formy wypłacania dodatku

6.Klauzula informacyjna – dodatki mieszkaniowe

7.Wniosek dodatek energetyczny

Wniosek do pobrania

Formularz do pobrania